术前分析&术后总结

患者因腹痛入院，诊断胰腺癌，位置在胰腺体尾部，肿块直径约3cm，靠近胰腺颈部，侵犯脾静脉起始部，未见远处转移。肿瘤周边部分区域呈现增强时低密度改变，最主要在胰腺颈部腹侧和足侧（可能包绕结肠血管）、肠系膜上动静脉之间、海德堡三角区域。考虑患者术前存在较严重腹痛，考虑腹膜后神经侵犯。术前诊断存在高危因素的可切除胰腺癌，和家属沟通后选择直接手术。拟行腹腔镜下RAMPS手术，如果肿块侵犯到胰腺颈部，可能选择全胰腺切除。

腹腔镜下RAMPS手术因腹腔镜的足侧视角，因此目前多采用足侧到头侧的切除顺序，RAMPS手术的特点也是肿瘤手术的特点决定了需要先处理肿瘤的血供动静脉，也就是从右侧到左侧的切除顺序。因此腹腔镜RAMPS手术的站位通常主刀在患者右侧操作，选用SMV或者SMA入路的足侧-头侧、右侧-左侧的切除顺序。

本例手术探查排除远处转移之后，打开小网膜囊，顺势切断脾结肠韧带。充分敞开手术野。

手术的第一个难关与决策点：在准备打开胰腺颈部足侧后腹膜显露SMV的过程中发现横结肠系膜挛缩在胰腺颈部，在肿块的足侧软组织处进行游离，发现横结肠中动静脉被侵犯。（决策：放弃还是继续手术）为显露SMV和SMA，离断横结肠中动静脉。再往背侧分离时发现helen干也被包裹在肿块内，离断右结肠静脉和胃网膜右静脉，至此才能充分显露SMV。（提示：大部分情况下从根部离断结肠中血管和结肠右静脉不会造成结肠缺血坏死）

在SMV的左侧朝背侧游离，显露SMA，并沿SMA向根部游离，同时沿SMV向头侧游离，并离断helen干起始部。游离SMV到胰腺足侧缘时发现SMV的左侧壁受侵犯，无法推进。这是手术的第二个难关和决策点，（决策：继续该处游离还是改变游离位置）放弃该位置游离，尝试从SMV的腹侧偏右向头侧游离，发现该处间隙疏松，可以分离。估计可以从此处套通胰颈部，转而行胰腺头侧的游离。打开胰颈头侧和8a淋巴结之间的后腹膜，显露GDA和肝总动脉，在此三角向背侧显露门静脉，从SMV腹侧套通胰颈背侧间隙，牵拉导尿管作为导引。

手术的第三个难关和决策点：因为胰颈部的腹侧组织受侵犯，也就是包绕结肠血管的组织，（决策：全胰切除还是胰腺体尾部切除，离断平面是什么）但是仔细辨认，发现这部分组织并非胰腺组织，而是神经纤维组织，与正常胰腺有明显界限。因此决定从GDA的左侧进行胰腺斜行离断，避免行全胰切除，保留正常的胰腺组织。沿GDA左侧朝向导尿管方向用断肝的超声刀手法进行胰腺离断。GDA的较大分支动脉用5-0HS进行缝合止血。胰管用5-0HS线U形缝闭。

手术的第四个难关和决策点：手术的离断胰腺之后游离SMV和PV，发现脾静脉背侧和靠近脾静脉足侧的SMV侧壁受侵犯，此处必须进行血管切除重建。结扎脾静脉，套通PV和SMV分别套带后阻断，拟行侵犯部位血管壁切除。（决策：如何进行切除重建以避免血管狭窄）因脾静脉的腹侧和头侧起始部没有被肿瘤侵犯，因此保留了脾静脉起始部腹侧和头侧的血管壁，用来错位修补切除的足侧SMV左侧壁。同时使用5-0HS缝合尽量少缝合血管内壁，缝完之后返回缝合一次外壁加强。整个阻断时间10分钟。

手术的第五个决策点：处理完静脉后，沿SMA向根部游离，确认SMA和SMV之间，海德堡三角右侧也有质硬的纤维神经组织。因此将切除面扩大到SMA和CA的左侧，但是保留并暴露了IPDA，保证胰腺钩突血运。头侧CA的游离中也保留并暴露了胃左动脉，保证胃的血供。

在SMA背侧显露左肾静脉，处理并裸化完SMA、CA、海德堡三角、腹主动脉。沿左肾静脉朝肾脏游离，结扎切断肾上腺血管汇入支，显露肾动脉及其三个分支。彻底切除肾周脂肪囊和肾上腺。

离断胃短血管，彻底移除标本。关闭横结肠系膜破口。取标本，放引流管。

小结：本例手术的特点

1、足侧-头侧、右侧-左侧的SMV/SMA入路RAMPS手术可以应对大部分胰体尾癌；

2、结肠血管的根部离断，大部分情况下安全可行；

3、GDA左侧平面离断胰腺，可以提高R0切除率并保护有功能胰腺组织；

4、腹腔镜下血管处理（包括切除重建）必须要充分显露和阻断情况下进行才能安全可靠。

5、保留并显露IPDA和胃左动脉，在彻底清扫的基础上保证钩突和胃的血供。

术者手术分析&腹腔镜下联合SMV侧壁切除重建的扩大（GDA左侧平面）RAMPS手术｜成伟教授

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